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《老年人跌倒干预技术指南》

时间:2011-09-07 11:32:37  来源:  作者:

一、前言
跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变,倒在地上或更低的平面上。按照国际疾病分类(ICD-10)对跌倒的分类,跌倒包括以下两类:(1)从一个平面至另一个平面的跌落:(2)同一平面的跌倒。
跌倒是我国伤害死亡的第四位原因,而在65岁以上的老年人中则为首位。老年人跌倒死亡率随年龄的增加急剧上升。跌倒除了导致老年人死亡外,还导致大量残疾,并且影响老年人的身心健康。如跌倒后的恐惧心理可以降低老年人的活动能力,使其活动范围受限,生活质量下降。
老年人跌倒的发生并不是一种意外,而是存在潜在的危险因素,老年人跌倒是可以预防和控制的。在西方发达国家,已经在预防老年人跌倒方面进行了积极的干预,大大降低了老年人跌倒的发生。本指南从公共卫生角度总结了国内外老年人跌倒预防控制的证据和经验,提出了干预措施和方法,以期对从事老年人跌倒预防工作的人员和部门提供技术支持,有效降低老年人跌倒的发生。
二、老年人跌倒流行状况
老年人跌倒发生率高、后果严重,是老年人伤残和死亡的重要原因之一。据美国疾病预防控制中心2006年公布数据显示:美国每年有30%的65岁以上老年人出现跌倒。随着美国老龄化的发展,直接死于跌倒的人数从2003年的13700人上升到2006年的15802人。此外,报道还显示:在过去的三个月中,580万65岁以上老人有过不止一次的跌倒经历。一年中,180万65岁以上老人因跌倒导致活动受限或医院就诊。2006年全国疾病监测系统死因监测数据显示:我国65岁以上老年人跌倒死亡率男性为49.56/10万,女性为52.80/10万。
老年人跌倒造成沉重的疾病负担。仅2002年,美国老年人因跌倒致死12800人,每年因跌倒造成的医疗总费用超过200亿美元,估计到2020年因跌倒造成的医疗总费用将超过320亿美元;在澳大利亚,2001年,用于老年人跌倒的医疗支出达到0.86亿澳元,估计2021年将达到1.81亿澳元。
我国已进入老龄化社会,65岁及以上老年人已达1.5亿。按30%的发生率估算每年将有4000多万老年人至少发生1次跌倒。严重威胁着老年人的身心健康、日常活动及独立生活能力,也增加了家庭和社会的负担。
三、老年人跌倒危险因素
老年人跌倒既有内在的危险因素,也有外在的危险因素,老年人跌倒是多因素交互作用的结果。
(一) 内在危险因素
1.生理因素
(1)步态和平衡功能
步态的稳定性下降和平衡功能受损是引发老年人跌倒的主要原因。步态的步高、步长、连续性、直线性、平稳性等特征与老年人跌倒危险性之间存在密切相关性。老年人为弥补其活动能力的下降,可能会采取更加谨慎地缓慢踱步行走,造成步幅变短、行走不连续、脚不能抬到一个合适的高度,引发跌倒的危险性增加。另一方面,老年人中枢控制能力下降,对比感觉降低,驱赶摇摆较大,反应能力下降、反应时间延长,平衡能力、协同运动能力下降,从而导致跌倒危险性增加。
(2) 感觉系统
感觉系统包括视觉、听觉、触觉、前庭及本体感觉,通过影响传入中枢神经系统的信息,影响机体的平衡功能。老年人常表现为视力、视觉分辨率、视觉的空间/深度感及视敏度下降,并且随年龄的增长而急剧下降,从而增加跌倒的危险性;老年性传导性听力损失、老年性耳聋甚至耳垢堆积也会影响听力,有听力问题的老年人很难听到有关跌倒危险的警告声音,听到声音后的反应时间延长,也增加了跌倒的危险性;老年人触觉下降,前庭功能和本体感觉退行性减退,导致老年人平衡能力降低,以上各类情况均增加跌倒的危险性。
(3)中枢神经系统
中枢神经系统的退变往往影响智力、肌力、肌张力、感觉、反应能力、反应时间、平衡能力、步态及协同运动能力,使跌倒的危险性增加。例如,随年龄增加,踝关节的躯体震动感和踝反射随拇指的位置感觉一起降低而导致平衡能力下降。
(4)骨骼肌肉系统
老年人骨骼、关节、韧带及肌肉的结构、功能损害和退化是引发跌倒的常见原因。骨骼肌肉系统功能退化会影响老年人的活动能力、步态的敏捷性、力量和耐受性,使老年人举步时抬脚不高、行走缓慢、不稳,导致跌倒危险性增加。老年人股四头肌力量的减弱与跌倒之间的关联具有显著性。老年人骨质疏松会使与跌倒相关的骨折危险性增加,尤其是跌倒导致髋部骨折的危险性增加。
2. 病理因素
(1)神经系统疾病
卒中、帕金森病、脊椎病、小脑疾病、前庭疾病、外周神经系统病变。
(2)心血管疾病
体位性低血压、脑梗死、小血管缺血性病变等。
(3)影响视力的眼部疾病
白内障、偏盲、青光眼、黄斑变性。
(4)心理及认知因素
痴呆(尤其是Alzheimer型),抑郁症。
(5)其他
昏厥、眩晕、惊厥、偏瘫、足部疾病及足或脚趾的畸形等都会影响机体的平衡功能、稳定性、协调性,导致神经反射时间延长和步态紊乱。感染、肺炎及其他呼吸道疾病、血氧不足、贫血、脱水以及电解质平衡紊乱均会导致机体的代偿能力不足,常使机体的稳定能力暂时受损。老年人泌尿系统疾病或其他因伴随尿频、尿急、尿失禁等症状而匆忙去洗手间、排尿性晕厥等也会增加跌倒的危险性。
3. 药物因素
研究发现,是否服药、药物的剂量,以及复方药都可能引起跌倒。很多药物可以影响人的神智、精神、视觉、步态、平衡等方面而引起跌倒。可能引起跌倒的药物包括:
(1)精神类药物: 抗抑郁药、抗焦虑药、催眠药、抗惊厥药、安定药。
(2)心血管药物: 抗高血压药、利尿剂、血管扩张药。
(3)其他:降糖药、非甾体类抗炎药、镇痛剂、多巴胺类药物、抗帕金森病药。
药物因素与老年人跌倒的关联强度见表1。
表1 药物因素与老年人跌倒的关联强度表
因素 关联强度
精神类药 强
抗高血压药 弱
降糖药 弱
使用四种以上的药物 强

4. 心理因素
沮丧、抑郁、焦虑、情绪不佳及其导致的与社会的隔离均增加跌倒的危险。沮丧可能会削弱老年人的注意力,潜在的心理状态混乱也和沮丧相关,都会导致老年人对环境危险因素的感知和反应能力下降。另外,害怕跌倒也使行为能力降低,行动受到限制,从而影响步态和平衡能力而增加跌倒的危险。
(二)外在危险因素
1. 环境因素
昏暗的灯光,湿滑、不平坦的路面,在步行途中的障碍物,不合适的家具高度和摆放位置,楼梯台阶,卫生间没有扶拦、把手等都可能增加跌倒的危险,不合适的鞋子和行走辅助工具也与跌倒有关。
室外的危险因素包括台阶和人行道缺乏修缮,雨雪天气、拥挤等都可能引起老年人跌倒。
2. 社会因素
老年人的教育和收入水平、卫生保健水平、享受社会服务和卫生服务的途径、室外环境的安全设计,以及老年人是否独居、与社会的交往和联系程度都会影响其跌倒的发生率。
四、老年人跌倒相关信息收集和利用
老年人跌倒相关信息的收集和利用是做好老年人跌倒预防工作的基础性工作。借助准确的数据,可以了解老年人跌倒问题的严重程度和相关危险因素,对于制定有效的干预政策和策略至关重要。
(一) 信息收集内容
根据预防控制的要求,跌倒信息的收集主要包括跌倒者基本信息、跌倒现场信息、跌倒性质与部位、临床诊疗情况、跌倒预后和疾病负担等。每一项信息包括核心资料和补充资料两部分,其中核心资料是必要部分,建议所有研究中均应报告;而补充资料是建议部分,各地根据具体情况决定是否使用。以跌倒者信息收集为例, 核心资料应包括跌倒者身份、性别、年龄、事故发生日期和时间、突发事件;补充资料包括种族或民族类别、居住地、潜在疾病等。
鉴于工作中可能出现的选择偏倚和信息偏倚,应采取有效措施尽量避免。一、与当地派出所进行沟通并得到较为准确的人口信息表,将调查摸底中获得的人口学资料与信息表逐一对比;二、安排工作人员利用电话或上门的方式进行重复调查以完成部分问卷中的缺项,确保所有资料完整详细、准确无误;三、对数据进行二次录入并进行一致性检验。整套数据的收集、录入过程中,尽力做到质量控制严格、科学,确保所得数据真实、可信,所做工作规范、合理。
(二) 信息收集途径
老年人跌倒的信息来源有多个途径,主要包括医院住院病历记录、急诊室记录、创伤登记、救护车或急救技师记录、医疗诊所记录、康复中心记录、社区调查、家庭调查及保险公司理赔记录等。
(三)信息收集方式
1. 监测
监测是指长期、连续、系统地收集疾病及其影响因素的信息,经过分析,将信息及时反馈和利用。作为连续性的系统的调查,监测数据不但可以反映老年人跌倒的流行状况,而且可以揭示其在一定时期内的变化趋势。目前,我国已建立了包含伤害死亡监测内容的全国疾病监测系统的死因监测(DSP)、以医院为基础的全国伤害监测系统(NISS)和全国县及县以上医疗机构死亡病例报告系统。
因此,针对老年人跌倒的监测应以现有的监测系统为基础开展,合理利用资源和已有工作基础,为本地区开展老年人跌倒干预和评估提供信息。
2. 调查
调查是指通过观察(测量)系统地收集信息的过程。常用的调查方法有个案调查、现况调查、生态学研究、病例对照研究和队列研究。个案调查、现况调查和生态学研究均属于描述性研究。
在老年人跌倒干预实践中,不同类型的调查和监测可以灵活采用、相互补充。在监测系统尚未建立或不够完善的地区,可以采用现况调查作为信息的替代来源;对于监测和现况调查中发现的重点事件,可以采用个案调查收集更为详尽的信息。充分利用社区的基层组织(村委会),经过宣传发动、培训、考核后,由各楼栋负责人(如楼栋长)带领专业技术人员上门调查,可简化工作环节,方便与居民的交流和沟通。
通过监测和调查可以掌握老年人跌倒的流行情况,识别行为和环境危险因素,评价疾病负担。
(四) 信息的分析和利用
分析数据,形成报告并传播老年人跌倒信息是至关重要的。在数据分析中,需注意一些常见问题,如:数据指标的定义和标准化、漏报问题等。
确保高标准的数据质量和精确分析还远远不够,重要的是确保老年人跌倒的信息能够及时、准确地传播出去,为各界使用者、公众和社会所关注,才是达到信息收集的目的。因此,信息的反馈周期、传播途径、传播范围的选择是至关重要的环节。
五、老年人跌倒的干预策略和措施
老年人跌倒的发生,并不像一般人认为的是一种意外,而是存在潜在的危险,因此老年人跌倒完全是可以预防和控制的。积极地开展老年人跌倒的干预,将有助于降低老年人跌倒的发生,减轻老年人跌倒所致伤害的严重程度。
(一) 干预流程
老年人跌倒干预应遵循一定的工作流程。世界卫生组织推荐的伤害预防四步骤公共卫生方法(见图1)可用作老年人跌倒的干预流程和工作模式。

图1 世界卫生组织推荐的四步骤公共卫生方法
1.现状评估
通过监测、调查或常规工作记录收集老年人跌倒信息,掌握老年人跌倒的发生情况和危险因素等,对老年人跌倒状况进行评估。
2.确定危险因素
从现状评估得到的信息中,分析本地区老年人跌倒的原因和存在的危险因素,根据不同地区、不同人群、不同环境、经济条件和医疗保健服务等特点,确定哪些因素是可以进行改善的,制定优先干预计划。
3.制定和评估干预措施
根据本地区老年人跌倒现状和危险因素的评估,按照教育预防、环境改善、工程学、强化执法和评估的“5E”原则,制定本地区老年人跌倒干预的措施。
通过对发达国家所做的跌倒干预措施进行循证研究,WHO推荐了一系列有效的措施,见表2。
4.组织实施
老年人跌倒控制工作是一项社会系统工程,政府应成立多部门组成的工作组,制定
预防老年人跌倒工作规范,明确各部门职责和任务。对一个社区来说,它需要社区管理部门制定支持性政策,加强社区管理;需要物业部门加强社区物理环境的管理和修缮;需要公共卫生部门的技术指导;需要社区卫生服务机构的个性化卫生服务;需要家庭子女的密切配合;需要老年人的具体参与等,全面落实所制定的干预措施。

表2 跌倒的主要干预措施
干预措施 有效 有希望
窗户安全机制,如在高层建筑安装护栏 √
楼梯门 √
操场地面使用抗冲击材料 √
操场设备的安全标准 √
老年人肌肉强化训练和平衡训练 √
在有高危人口的家庭检查潜在风险,如有必要,加以改善 √
鼓励使用预防跌倒的安全设备的教育项目 √
安全教育与技能培养 √

(二) 干预策略和措施
目前,国际公认的伤害预防策略包括五个方面,○1教育预防策略(Education):包括在一般人群中开展改变态度、信念和行为的项目,同时还针对引起或受到伤害的高危个体。○2环境改善策略(Environmental modification):通过减少环境危险因素降低个体受伤害的可能性。○3工程策略(Engineering):包括制造对人们更安全的产品。○4强化执法策略(Enforcement):包括制定和强制实施相关法律、规范,以创造安全环境和确保生产安全的产品。○5评估策略(Evaluation):涉及判断哪些干预措施、项目和政策对预防伤害最有效。通过评估使研究者和政策制定者知道什么是预防和控制伤害的最佳方法。即“5E”伤害预防综合策略,该策略的有效性在很多国家的应用实践中都得到证明,在减少与控制伤害发生与死亡方面发挥了重要作用。
此外,伤害监测、增加人体对危险因素的抵抗力、伤害后的急救也是减少和预防伤害的基本策略。
根据流行病学危险因素资料、老年人生理特点以及环境特点,老年人跌倒的预防可将“5E”等策略措施通过个人、家庭和社区三个不同层面来实施:
1. 个人干预措施
采用老年人跌倒风险评估工具(见附录1)和老年人平衡能力测试表(附录2),社区组织和社区卫生服务机构可协助老年人进行自我跌倒评估,以帮助老年人清楚地了解自己跌倒的风险级别,这也是老年人对于跌倒的自我干预的基础。
老年人可以根据评估结果,纠正不健康的生活方式和行为,规避或消除环境中的危险因素,防止跌倒的发生。具体的干预措施如下:
(1) 增强防跌倒意识,加强防跌倒知识和技能学习。
(2) 坚持参加规律的体育锻炼,以增强肌肉力量、柔韧性、协调性、平衡能力、步态稳定性和灵活性,从而减少跌倒的发生(平衡能力训练方法见附录2)。
 

适合老年人的运动包括太极拳、散步等。其中,太极拳是我国优秀的传统健身运动(见图2)。研究发现太极拳可以将跌倒的机会减少一半,它除对人的呼吸系统、神经系统、心血管系统、骨骼系统等有良好作用外,还是老年人保持平衡能力最有效的锻炼方式之一。

图2 老年人太极拳健身图
(3) 合理用药:请医生检查自己服用的所有药物,按医嘱正确服药,不要随意乱用药,更要避免同时服用多种药物,并且尽可能减少用药的剂量,了解药物的副作用切注意用药后的反应,用药后动作宜缓慢,以预防跌倒的发生。

 

 

 


(4) 选择适当的辅助工具,使用合适长度、顶部面积较大的拐杖。将拐杖、助行器及经常使用的物件等放在触手可及的位置。行走辅助设备类型见图3。

 

 

图3 各种类型的行走辅助设备
(5) 熟悉生活环境:道路、厕所、路灯以及紧急时哪里可以获得帮助等。
(6) 衣服要舒适,尽量穿合身宽松的衣服。鞋子要合适,鞋对于老年人而言,在保持躯体的稳定性中有十分重要的作用。老年人应该尽量避免穿高跟鞋、拖鞋、鞋底过于柔软以及穿着时易于滑倒的鞋。
(7) 调整生活方式:
 避免走过陡的楼梯或台阶,上下楼梯、如厕时尽可能使用扶手;
 转身、转头时动作一定要慢;
 走路保持步态平稳,尽量慢走,避免携带沉重物品;
 避免去人多及湿滑的地方;
 使用交通工具时,应等车辆停稳后再上下;
 放慢起身、下床的速度,避免睡前饮水过多以致夜间多次起床;
 晚上床旁尽量放置小便器;
 避免在他人看不到的地方独自活动。
(8)有视、听及其他感知障碍的老年人应佩戴视力补偿设施、助听器及其他补偿设施。
(9) 防治骨质疏松:由于跌倒所致损伤中危害最大的是髋部骨折,尤其对于骨质疏松的老年人。因此,老年人要加强膳食营养,保持均衡的饮食,适当补充维生素D和钙剂;绝经期老年女性必要时应进行激素替代治疗,增强骨骼强度,降低跌倒后的损伤严重程度。
(10)将经常使用的东西放在不需要梯凳就能够很容易伸手拿到的位置。尽量不要在家里登高取物;如果必须使用梯凳(见图4),可以使用有扶手的专门梯凳,千万不可将椅子作为梯凳使用。

 

 

图4 梯凳图
2. 家庭干预措施
全国调查显示,老年人的跌倒有一半以上是在家中发生的,因此家庭内部的干预非常重要。家庭环境的改善和家庭成员的良好护理可以很有效地减少老年人跌倒的发生。具体做法是:
(1) 家庭环境评估:可用居家危险因素评估工具HFHA来评估,需要考虑的因素如下:
1)地面是否平整、地板的光滑度和软硬度是否合适,地板垫子是否滑动?
2)入口及通道是否通畅,台阶、门槛、地毯边缘是否安全?
3)厕所及洗浴处是否合适,有无扶手等借力设施?
4)卧室有无夜间照明设施,有无紧急时呼叫设施?
5)厨房、餐厅及起居室安全设施?
6)居室灯光是否合适?
7)居室是否有安全隐患?
上海市长宁区疾病预防控制中心在进行老年人跌倒综合干预研究中,设计了适合推广应用的预防城市老年人跌倒家居环境危险因素评估表,见附录3。
(2) 家庭成员预防老年人跌倒的干预措施:
1) 居室环境:
 合理安排室内家具高度和位置,家具的摆放位置不要经常变动,日用品固定摆放在方便取放的位置,使老年人熟悉生活空间。
 老年人的家居环境应坚持无障碍观念:移走可能影响老人活动的障碍物;将常用的物品放在老年人方便取用的高度和地方;尽量设置无障碍空间,不使用有轮子的家具;尽量避免地面的高低不平,去除室内的台阶和门槛;将室内所有小地毯拿走,或使用双面胶带,防止小地毯滑动;尽量避免东西随处摆放,电线要收好或固定在角落,不要将杂物放在经常行走的通道上。
 居室内地面设计应防滑,保持地面平整、干燥,过道应安装扶手;选择好地板打蜡和拖地的时间,若是拖地板须提醒老年人等干了再行走,地板打蜡最好选择老年人出远门的时候。
 卫生间是老年人活动最为频繁的场所,也是最容易受伤的地方,因此卫生间内的环境隐患需要受到特别关注。卫生间的地面应防滑,并且一定要保持干燥;由于许多老年人行动不便,起身、坐下、弯腰都比较困难,建议在卫生间内多安装扶手;卫生间最好使用坐厕而不使用蹲厕,浴缸旁和马桶旁应安装扶手(见图5~6);浴缸或淋浴室地板上应放置防滑橡胶垫。

图5 马桶旁加装扶手 图6 浴缸旁加装扶手
 老年人对于照明度的要求比年轻人要高2~3倍,因此应改善家中照明,使室内光线充足,这对于预防老年人跌倒也是很重要的。在过道、卫生间和厨房等容易跌倒的区域应特别安排“局部照明”;在老年人床边应放置容易伸手摸到的台灯(见图7)。

 


图7 老年人床旁放置台灯
2) 个人生活:
 为老人挑选适宜的衣物和合适的防滑鞋具;
 如家中养宠物,将宠物系上铃铛,以防宠物在老年人不注意时绊倒摔跤;
 没有自理能力的老人,需要有专人照顾。
3)起居活动:如厕时要有人看护。
4)一般预防:帮助老年人选择必要的辅助工具。
5)心理干预:从心理上多关心老年人,保持家庭和睦,给老年人创造和谐快乐的生活状态,避免使其有太大的情绪波动。帮助老年人消除如跌倒恐惧症等心理障碍。
3.社区干预措施
(1) 社区相关组织(管理委员会、社区居委会、社区卫生服务机构、物业管理部门等)将预防老年人跌倒列入工作计划,由专人负责。
1)社区街道、居委会和社区卫生服务机构应定期在社区内开展有针对性的防跌倒健康教育,提高公众对于老年人跌倒的预防意识,提高老年人对于跌倒危险因素的认识,了解跌倒的严重后果以及预防措施。尤其是对于有心脑血管疾病、骨、关节、肌肉疾病以及听力、视力减退的老年人。
2)社区街道、居委会和社区卫生服务机构应该对社区内的老年人进行跌倒风险评估(评估方法见附录1和附录2),掌握具有跌倒风险的老年人群的基本信息;应该定期开展老年人居家环境入户评估及干预(评估方法见附录3)。
3)社区街道和居委会组织老年人开展丰富多彩的文体活动。
4)独居的老年人属于跌倒的高危人群,社区街道和居委会应定期访问独居的老年人。
5)社区街道和居委会应关注社区公共环境安全,督促物业管理部门或向当地政府申请及时消除可能导致老年人跌倒的环境危险因素。
 道路要平整,地面应铺设防滑砖,保持社区内地面的卫生(见图8);
 路灯要亮,路灯损坏应及时维修;
 尽可能在有台阶处安装扶手,保持楼道扶手干净(见图9);
 加强社区管理,清理楼道,禁止在楼道内随便堆放杂物及垃圾;
 雨、雪天注意及时清理路面;
 社区加强养犬户的登记及管理,方便老年人安全出行;
 设立预防跌倒警示牌。

图8 社区安全隐患之:道路不平,地砖湿滑 图9 楼梯安装安全扶手

 

 

 

 

 

 


(2)社区卫生服务机构在老年人跌倒预防中的作用。
1) 对有跌倒风险和曾经发生过跌倒的老年人,应在健康档案中明显标记,予以重点关注,按照评估风险级别定期进行相应的随访。
2) 对老年人家属及看护人员进行“安全护理”培训,使他们掌握相关的照护知识与技能。
3) 对曾经发生过跌倒的老年人,与其家属或看护人员共同分析可能导致跌倒的原因,必要时应进行家访,提出预防措施及建议。
4) 为有高跌倒风险的老年人建立家庭病床,提供医疗照护服务,协助建立安全的居住环境(如:去除不光滑地面、提高夜间照明度、铺松软的地毯、添加扶手围栏等)。
5) 对原因不明发生跌倒的老年人,应建议在家属陪护下尽快到上级综合医院诊治,寻找诱发跌倒的可防治原因,积极进行病因治疗,并进行追踪管理。
(3) 社区动员与社区健康教育。
社区动员与社区健康教育是社区老年人跌倒预防与控制的基础策略。通过社区动员和社区健康教育,发动社区和社区人群积极参与到该项活动中,能为顺利实施其他干预措施提供基本条件。也就是说,没有这一基本策略的保证,上述个人策略、家庭策略和社区策略就不能顺利进行。
1)社区动员
社区动员就是把满足社区居民健康需求的社会目标转化为群众广泛参与的社会行
动的过程。在预防老年人跌倒中,社区动员就是指促使社区和社区人群积极参与到该项活动的整个管理过程。它始于项目的设计,并贯穿于项目实施的整个过程,包括计划制定前的需求评估、项目计划、实施和评价。
 社区动员的关键
— 获得社区领导与社区居民的支持和必需的社区资源
— 搞好跨部门和其他组织的合作
— 建立多学科的联系
 社区动员的层次
① 取得政府重视和支持:
各级政府领导对跌倒的重视和支持,是工作顺利开展的重要条件。健康是一种基本人权,政府对人民健康负有责任,卫生部门掌握人群健康的大量信息和数据(如伤害监测数据和由此造成的直接和间接经济损失),应通过各种方法和途径向各级政府宣传跌倒的干预在保护人民健康和发展社会经济中的重要意义。例如河南洛阳在社区老年人跌倒干预项目中邀请社区主要负责人到国内先进地区考察,用实例说明项目的意义,对开发领导有重要作用。另外应把老年人跌倒的干预工作与政府日常工作相结合(例如老龄委的工作),争取政府支持,纳入各级政府的议事日程,统筹规划,增加投入,调配更多社区资源,积极推进老年人跌倒预防控制工作。
② 建立和加强部门间的合作(见“六、政策措施与组织实施” )。
③ 动员专业技术人员参与:(专业技术人员是伤害控制工作的倡导者,也是项目计划、实施和评估的主要技术力量。社区卫生服务人员是许多干预活动的具体执行者,他们的工作直接影响着项目工作和广大居民享受卫生保健的质量,影响着居民的保健意识和健康行为。因此动员广大专业技术人员参与至关重要)。
④ 动员社区、家庭和个人参与:社区基层组织(居委会、居民小组、楼栋代表)是开展社区伤害干预工作的重要力量,应发动他们积极参与到活动中来。老年人跌倒的干预必须动员老年人参与,社区应创造各种机会,让他们经常参与决策过程,学习跌倒的干预知识和技能。
健康讲座是迅速普及健康知识的有效途径,可以利用当地伤害监测哨点医院的专业技术,根据调查问卷结果,从引起当地老年人跌倒的数个主要高危因素(包括心理因素)入手,邀请权威专家前往社区进行讲座并答疑。
2)社区健康教育
在社区老年人跌倒干预工作中,社区健康教育就是通过对相关人群的教育、培训提高跌倒的预防知识和技能。
① 对老年人:利用健康讲座或开发、制作图文并茂的折页,宣传个人预防跌倒的知识和技能,提高其知晓率并采取健康行动;在宣传方面,应考虑到老年人大多视力不佳,在编排和印制宣教资料方面要先主动将资料送给老年人听取其意见、反复修改。以“形式多样、图文结合”为宗旨、“漫画为主、文字为辅”为特点,采用宣传单、手册、固定展板和宣传栏相结合的方式,在健康教育的过程中耐心解答老年人的疑问。
② 对老年人家庭的子女和看护人员: 培训家庭环境的评估方法;对老年人跌倒后的处理和家庭护理等;
③ 对社区卫生服务人员:培训老年人跌倒风险的综合评估方法和社区伤害预防的综合干预方法和服务技能等;
④ 对社区管理人员:提高社区管理人员在降低老年人跌倒预防工作中的社区管理技能等;
社区健康教育可针对不同人群采用不同的教育形式,以达到最佳教育效果。
上海市长宁区社区老年人跌倒综合干预流程图可以作为参考(见图10)。

图10 上海市长宁区社区老年人跌倒综合干预流程

4. 老年人跌倒后的处理
(1)老年人自己如何起身?
1) 如果是背部先着地,应弯曲双腿,挪动臀部到放有毯子或垫子的椅子或床铺旁,然后使自己较舒适地平躺,盖好毯子,保持体温,如可能要向他人寻求帮助。

2)休息片刻,等体力准备充分后,尽力使自己向椅子的方向翻转身体,使自己变成俯卧位。

3)双手支撑地面,抬起臀部,弯曲膝关节,然后尽力使自己面向椅子跪立,双手扶住椅面。

4)以椅子为支撑,尽力站起来。

5)休息片刻,部分恢复体力后,打电话寻求帮助——最重要的就是报告自己跌倒了。
 

(2)老年人跌倒的现场处理
发现老年人跌倒,不要急于扶起,要分情况进行处理:
 意识不清,立即拨打急救电话:
1)有外伤、出血,立即止血、包扎;
2)有呕吐,将头偏向一侧,并清理口、鼻腔呕吐物,保证呼吸通畅;
3)有抽搐,移至平整软地面或身体下垫软物,防止碰、擦伤,必要时牙间垫较硬物,防止舌咬伤,不要硬掰抽搐肢体,防止肌肉、骨骼损伤;
4)如呼吸、心跳停止,应立即进行胸外心脏按压、口对口人工呼吸等急救措施;
5)如需搬动,保证平稳,尽量平卧。
 意识清楚:
1)询问老年人跌倒情况及对跌倒过程是否有记忆,如不能记起跌倒过程,可能为晕厥或脑血管意外,应立即护送老年人到医院诊治或拨打急救电话;
2)询问是否有剧烈头痛或口角歪斜、言语不利、手脚无力等提示脑卒中的情况,如有,立即扶起老年人可能加重脑出血或脑缺血,使病情加重,应立即拨打急救电话;
3)有外伤、出血,立即止血、包扎并护送老年人到医院进一步处理;
4)查看有无肢体疼痛、畸形、关节异常、肢体位置异常等提示骨折情形,如无相关专业知识,不要随便搬动,以免加重病情,应立即拨打急救电话;
5)查询有无腰、背部疼痛,双腿活动或感觉异常及大小便失禁等提示腰椎损害情形,如无相关专业知识,不要随便搬动,以免加重病情,应立即拨打急救电话;
6)如老年人试图自行站起,可协助老人缓慢起立,坐、卧休息并观察,确认无碍后方可离开;
7)如需搬动,保证平稳,尽量平卧休息;
8)发生跌倒均应在家庭成员/家庭保健员陪同下到医院诊治,查找跌倒危险因素,评估跌倒风险,制定防止措施及方案。
(3)如何处理跌倒后造成的损伤?
 外伤的处理
1) 清创及消毒:表皮外伤,用双氧水清创,红药水消毒止血。
2) 止血及消炎:根据破裂血管的部位,采取不同的止血方法。
△ 毛细血管:全身最细的毛细血管,擦破皮肤,血一般是从皮肤内渗出来的。只需贴上创可贴,便能消炎止血。
△ 静脉:在体内较深层部位,静脉破裂后,血一般是从皮肤内流出来的。必须用消毒纱布包扎后,服用消炎药。
△ 动脉:大多位于重要的器官周围。动脉一旦破裂,血是呈喷射状喷出来,必须加压包扎后,急送医院治疗。
 扭伤及肌肉拉伤
扭伤及肌肉拉伤时,要使受伤处制动,可以冷敷减轻疼痛,在承托受伤部位的同时可用绷带结扎紧。
 骨折
骨折部位一般都有疼痛、肿胀、畸形、功能障碍等表现,骨折端刺破大血管时还可能会出现大出血。
骨折或疑为骨折时,要避免移动伤者或伤肢,对伤肢加以固定与承托(有出血者要先止血后固定),使伤员在运送过程中不因搬运、颠簸而使断骨刺伤血管、神经,避免额外损伤,加重病情。
 颈椎损伤
跌倒时若头部着地可造成颈椎脱位和骨折。多伴有脊髓损伤、四肢瘫痪。必须在第一时间通知急救中心速来抢救。
现场急救时,应让伤者就地平躺或将伤员放置于硬质木板上,颈部两侧放置沙袋,使颈椎处于稳定状态,保持颈椎与胸椎轴线一致,切勿过伸、过屈或旋转。
 颅脑创伤
轻者为脑震荡,一般无颅骨骨折,有轻度头痛头晕,若昏迷也不超过30分钟。
重者颅骨骨折可致脑出血、昏迷不醒。对颅脑创伤者,要分秒必争,通知急救中心前来及时救治。要保持安静卧床,保持呼吸道通畅。
5. 干预效果评估
评估是将客观实际同所确定的标准进行比较的过程,是项目总体规划的重要组成部分,贯穿于干预活动的始终。通过对计划和实施前的形成评估,可以了解目标人群的健康需求,制定适合目标人群的干预计划,寻找最佳的干预途径,从而使干预目标、策略、方法具有针对性;通过过程评估,可以及时发现计划实施中的偏差而采取改进措施,并根据不断出现的情况变化做计划调整,对实施过程进行控制,使计划实施按照项目要求进行;通过效果评估和总结评估,可以评估计划成败得失,从中发现更深层次的问题,总结经验教训,重新开始新的计划。
(1) 评估类型及指标
1) 评估类型
按照项目的不同阶段和不同重点,可将评估分为以下四种类型:
①形成评估:形成评估又称需求评估,它是通过客观的科学方法在项目计划过程中和实施早期对计划内容进行的评估,对社区主要卫生问题和影响因素,以及与这些问题有关的社区内的组织机构、政策和资源状况进行确定的过程。通过形成评估,可以为制订干预目标和选择干预策略提供依据。
②过程评估:过程评估是计划实施过程中的评估。主要是动态观察计划的执行情况,及时发现存在的问题,以便改进和调整,控制项目质量。过程评估的目的是确保项目计划真正在实施,而且是按照项目要求的方式在执行。过程评估包括项目执行的所有方面。只有通过过程评估,对项目才能有一个清晰的了解。
③影响评估:在定义的危险人群中,评估干预在实施中间,认知、信念、技能、行为影响等方面的效果。一般使用确定的指标,发现在干预后是否确实出现了希望出现的变化,并确认效果是由这项干预措施引起的方法。也就是说,是一种确认效果和措施之间是否有确定的因果联系方法。
④结果评估:干预对发生率、死亡率以及其他健康状态指标产生的长期改变的效果。
2) 评估指标
常用于老年人跌倒的评估指标有:
 伤害预防知识知晓率:知晓率=(被调查者合计答对题数/被调查者应答题总数)
×100%。
 发生率:在一定期间内,一定人群中,跌倒新发生的病例出现的频率。
 死亡率:在一定期间内,一定人群中,死于跌倒的频率。
(2)评估设计
项目的评估计划应该与项目本身同时计划和执行,在设定项目总目标和分目标的时候就应考虑需要评估哪些目标,否则很可能无法评估项目的真实影响,所谓的项目效果只能是项目实施者自己眼中的效果,不是真实的效果。
采取哪种或哪几种类型的评估,取决于项目的目标。要根据项目目标确定采用哪种或哪几种评估类型,相应采取哪种评估方法,从而设定有效的评估问题。一般形成评估和过程评估较多的使用定性评估方法,影响评估和结果评估较多使用定量评估方法。
一个好的评估计划应该包括下面的框架:
 过程评估的计划:通常包括所需信息类型,信息来源,收集信息的时间表和收集信息的方法。
 影响评估和结果评估的计划:通常包括要评估的样本数量,数据收集要点,还有定量评估的设计,找到一个合适的数据分析方法。
 评估本身的管理和监督步骤:包括对数据收集人员的培训,在数据收集过程中进行质量控制,制定一个收集分析和报告的时间表。
(3)评估方法
评估方法有许多种,一般在评估过程中会采用几种方法综合互补进行,评估者可以根据不同评估需要选用合适的方法。
1) 观察法
观察法是一种最为常用的评估方法,通常由评估者在被访者不知道的情况下进行观察,有时候也可在直接参与中进行观察。
2)专题小组访谈
专题小组访谈可用于评估的各个阶段,主要用于形成评估和过程评估。一般采取组织不同背景的目标人群分别对相同问题进行讨论,从不同人群中得出对相同问题的全面的看法。专题小组访谈的人数一般以7~10人为宜,讨论时间以1~1.5小时为宜。讨论要精心组织和安排,根据拟定的访谈提纲按顺序进行逐题提问,一般情况下要进行

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